Γαστρική παράκαμψη - RnY Gastric Bypass

Η γαστρική παράκαμψη είναι μία από τις πιο δημοφιλείς βαριατρικές επεμβάσεις παγκοσμίως. Πρώτη φορά πραγματοποιήθηκε το 1967 με την κλασική ανοικτή χειρουργική.  Σήμερα εκτελείται σχεδόν αποκλειστικά με την λαπαροσκοπική μέθοδο. 

Κατά την επέμβαση το στομάχι διαιρείται σε δύο τμήματα. Το άνω τμήμα έχει πολύ μικρό όγκο περίπου 30cc και είναι αυτό που δέχεται τις τροφές ενώ το κάτω τμήμα ουσιαστικά απομονώνεται από αυτές. Το λεπτό έντερο διαιρείται και το ένα άκρο του συνδέεται με το άνω τμήμα του στομάχου που δημιουργήθηκε. Το άλλο άκρο συνδέεται με το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου τον ειλεό και η σύνδεση αυτή επιτρέπει στα πεπτικά υγρά να συναντήσουν την προσλαμβανόμενη τροφή και να συνεχιστεί η διαδικασία της διάσπασης και απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών.

Με την ολοκλήρωση της επέμβασης, οι τροφές από το μικρό τμήμα του στομάχου προχωρούν απευθείας σε απώτερο τμήμα του λεπτού εντέρου. Η διαδικασία αυτή βοηθά στην απώλεια βάρους με δύο τρόπους. Πρώτα, περιορίζοντας την ποσότητα φαγητού που μπορεί να καταναλωθεί λόγω της σμίκρυνσής του στομάχου και στη συνέχεια με μεταβολικές και ορμονικές αλλαγές λόγω της εντερικής παράκαμψης.

Οι ασθενείς με την επέμβαση αυτή χάνουν ένα σημαντικό ποσοστό του πλεονάζοντος βάρους και οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι η απώλεια αυτή διατηρείται σε ικανό ποσοστό ασθενών.

Εκτός από την απώλεια βάρους αρκετές ασθένειες που σχετίζονται με την παχυσαρκία βελτιώνονται σημαντικά μετά από την επέμβαση. Ασθένειες όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, το μεταβολικό σύνδρομο, η λιπώδης διήθηση του ήπατος και η υπνική άπνοια.

Λόγω της δυσαπορρόφησης οι ασθενείς αυτοί πρέπει να λαμβάνουν δια βίου συμπληρώματα βιταμίνης Β12 &Β1, σιδήρου, ασβεστίου, ψευδαργύρου, βιταμίνης D.

Χολοπαγκρεατική Εκτροπή  - Biliopancreatic Diversion (BPD)

Η Χολοπαγκρεατική εκτροπή αναπτύχθηκε ως τεχνική για την νοσογόνο παχυσαρκία τη δεκαετία του 70 από τον  Nicola Scopinaro στη Γένοβα της Ιταλίας.

Η επέμβαση εκτελείται λαπαροσκοπικά και περιλαμβάνει τρία στάδια:

• Δημιουργία γαστρικού θυλάκου. Με αυτόματο συρραπτικό εργαλείο το στομάχι ράβεται οριζόντια και διαχωρίζεται στο 1/3 με σκοπό να παρακαμφθούν τα υπόλοιπα 2/3 του. Το περιφερικό τμήμα του στομάχου παραμένει. (Παλαιότερα όταν η επέμβαση γινόταν με την κλασική ανοιχτή μέθοδο, αφαιρούσαν το τμήμα αυτό του στομάχου μαζί με τον πυλωρό)

• Το λεπτό έντερο σε απόσταση 250εκ. πριν από την ένωση του με το παχύ έντερο, κόβεται, διαχωρίζεται και δημιουργούνται δύο μέρη. Το ένα μέρος του, αυτό των 250εκ. συρράπτεται με τον γαστρικό θύλακο.

• Το άλλο μέρος του λεπτού εντέρου, αυτό δηλαδή που έρχεται από το δωδεκαδάκτυλο, συρράπτεται πάλι με τμήμα του λεπτού. Συγκεκριμένα η ένωση αυτή γίνεται σε απόσταση 50εκ. πριν το τέλος του λεπτού εντέρου. Στο σημείο εκείνο το λεπτό έντερο ονομάζεται Ειλεός.

Η Χολοπαγκρεατική εκτροπή έχει ισχυρή μεταβολική επίδραση στον οργανισμό και προσφέρει πολύ ικανοποιητικά και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα ως προς την απώλεια βάρους.

Οι μελέτες καταγράφουν σημαντική απώλεια βάρους, κατά μέσο όρο 75% από το πλεονάζον βάρος και διατήρηση αυτού του αποτελέσματος για περισσότερα από 10 χρόνια.

Με την επέμβαση παρατηρείται σημαντική βελτίωση στις συννοσηρότητες.

• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ – βελτίωση 60 - 85 %
• Υπέρταση – βελτίωση 60%
• Άπνοια ύπνου – βελτίωση 89%
• Δυσλιπιδαιμία – βελτίωση 90%

Οι ασθενείς που υποβάλλονται στην επέμβαση αυτή θα πρέπει να λαμβάνουν διαβίου συμπληρώματα βιταμινών, ειδικά τις λιποδιαλυτές βιταμίνες Α, D, E και K.

Χολοπαγκρεατική Εκτροπή με Δωδεκαδακτυλική αποκοπή - Duodenal Switch (BPD-DS)

Η Χολοπαγκρεατική εκτροπή με Δωδεκαδακτυλική αποκοπή, πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1988 από τον Doug Hess.

Ο Doug Hess ενσωμάτωσε στην επέμβαση αυτή τρία στοιχεία:

• Κάθετη επιμήκη γαστρεκτομή (Sleeve) για δραστική μείωση της χωρητικότητας του στομάχου.
• Διατομή του Δωδεκαδακτύλου μετά τον Πυλωρό με διατήρηση της λειτουργείας του Πυλωρού.
• Διατομή του Λεπτού εντέρου σε απόσταση 250εκ από το σημείο που τελειώνει και συνδέεται με το Παχύ έντερο. Από τα δύο άκρα που προκύπτουν το ένα συνδέεται με τον Πυλωρό  και το άλλο συνδέεται ξανά με το Λεπτό έντερο 75 με 100εκ. πριν από το Παχύ έντερο.

Η επέμβαση προσφέρει καλύτερες μακροπρόθεσμες απώλειες βάρους σε σχέση με άλλες επεμβάσεις.

Η βελτίωση της συννοσηρότητας είναι εμφανής, στον διαβήτη τύπου ΙΙ -> 90%, στην υπέρταση -> 60%, στην άπνοια ύπνου -> 70% και στη δυσλιπιδαιμία - 90%.

Ωστόσο, αυτή η διαδικασία σχετίζεται με αυξημένες γαστρεντερικές παρενέργειες όπως, αυξημένη κινητικότητα του εντέρου, φούσκωμα και κάκοσμα αέρια.

Οι ασθενείς πρέπει να συμμορφώνονται αυστηρά με συμπληρώματα βιταμινών, σιδήρου, ασβεστίου και να αυξάνουν την πρόσληψη πρωτεϊνών.

Ο μακροπρόθεσμος κίνδυνος υποσιτισμού πρωτεϊνών δεν είναι ασυνήθιστος.

Μονής αναστόμωσης Δωδεκαδακτυλο-Ειλεική Παράκαμψη με Sleeve - Single Anastomosis Duodenal-Ileal bypass with Sleeve (SADI-S)

Η επέμβαση της Μονής αναστόμωσης Δωδεκαδακτυλο-Ειλεικής Παράκαμψης με Sleeve - SADI-S περιγράφηκε για πρώτη φορά το 2007. Ο στόχος της ήταν η απλοποίηση της πολύπλοκης ΧολοπαγκρεατικήςΕκτροπής με Δωδεκαδακτυλική αποκοπή - Duodenal Switch (BPD-DS).

 Με τα χρόνια, οι περισσότερες μελέτες έχουν δείξει ότι το SADI-S είναι μια πολύ αποτελεσματική επέμβασηγια την απώλεια βάρους και την επίλυση της συννοσηρότητας που σχετίζεται με την παχυσαρκία, όπως ο διαβήτης τύπου 2, η δυσλιπιδαιμία, η αποφρακτική άπνοια ύπνου κ.λπ.

Το SADI-S έχει δείξει καλά αποτελέσματα και ως αρχική επέμβαση αλλά ­και ως επέμβαση αναθεώρησης μετά από προηγούμενες  αποτυχημένες.

Το αρχικό βήμα είναι το ίδιο όπως και στην επιμήκη γαστρεκτομή Sleeve. Αφαιρείται περίπου το 80% του στομάχου.

Στη συνέχεια το δωδεκαδάκτυλο κινητοποιείται, διαχωρίζεται με αυτόματο συρραπτικό εργαλείο και απομονώνεται από το στομάχι και τον Πυλωρό.

Μόλις ολοκληρωθεί αυτό το στάδιο αρχίζει το μέτρημα του εντέρου έτσι ώστε να βρεθεί το σημείο που θα ενωθεί – αναστομωθεί το έντερο με το στομάχι.

Το σημείο που επιλέγεται για την αναστόμωση είναι στο λεπτό έντερο περίπου  250-300 εκατοστά πριν από το τέλος του δηλ. πριν από την Ειλεοτυφλική βαλβίδα.

Η απώλεια βάρους μετά την επέμβαση  SADI-S κυμαίνεται από περίπου 20% του πλεονάζοντος βάρους τους πρώτους 3 μήνες έως σχεδόν 100% μετά από 2 χρόνια σε ορισμένες μελέτες, η απώλεια βάρους που καταγράφεται συγκρίνεται με εκείνη του Roux en Y Gastric Bypass (RYGB) και υπάρχουν μελέτες που δείχνουν καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα

Τα αποτελέσματα ως προς το μεταβολικό σκέλος, ήταν εξαιρετικά και παρόμοια με εκείνα που αναφέρθηκαν στις προηγουμένες περιγραφείσες χολοπαγκρεατικές εκτροπές.

Η αναφερόμενη συνολική βελτίωση στον Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ήταν 60-80%, στη δυσλιπιδαιμία σεποσοστό μεγαλύτερο από 70%, στην υπνική άπνοια  σε ποσοστό επίσης μεγαλύτερο από 80%. Επίσης ηυπέρταση ελέγχθηκε σε ποσοστό μεγαλύτερο του 60% και με πλήρη ύφεση σε ποσοστό 50% των ασθενών.

Προβλήματα υποπρωτειναιμίας με την τεχνική της SADI-S είναι σπάνια.

Το SADI-S είναι εξαιρετικά αποτελεσματικό και ως διαδικασία αναθεώρησης μετά από μια αποτυχημένη γαστρεκτομή Sleeve και μπορεί επίσης να είναι η επιλογή μετά από άλλες αποτυχημένες βαριατρικές επέμβάσεις.

Μιας αναστόμωσης Γαστρική παράκαμψη - One Anastomosis Gastric Bypass

Η επέμβαση "Μιας Αναστόμωσης γαστρική παράκαψη" - One Anastomosis Gastric Bypass (Omega Loop Gastric Bypass / Mini-gastric Bypass) σχεδιάστηκε από τον Δρ. R. Rutledge το 1997.

Αυτός ο τύπος επέμβασης κερδίζει τα τελευταία χρόνια ολοένα περισσότερους υποστηρικτές σε όλο τον κόσμο, ιδιαίτερα στην Ευρώπη και την Ασία.

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι είναι μια σχετικά γρήγορη, ασφαλής και αποτελεσματική βαριατρική επέμβαση.

Η λειτουργία της στηρίζεται σε δύο στοιχεία:

• Έναν μακρύ και στενό γαστρικό θύλακο που εξασφαλίζει το περιοριστικό μέρος της επέμβασης.

• Μια παράκαμψη του Λεπτού εντέρου και συγκεκριμένα της Νήστιδας από 150 έως 200εκ. με μια αναστόμωση με τον γαστρικό θύλακο η οποία οδηγεί σε σημαντική δυσαπορρόφηση κυρίως τουλίπους.

Η δημιουργία του μικρού γαστρικού σάκου – θυλάκου θυμίζει αυτή της επιμήκους γαστρεκτομής – Sleeve με τη διαφορά ότι εδώ το στομάχι περίπου στη μεσότητα του διαιρείται.

Για τη διενέργεια της παράκαμψης υπάρχουν διάφορες απόψεις ως προς την απόσταση της αναστόμωσης από το δωδεκαδάκτυλο. Συνήθως η αναστόμωση γίνεται στα 200εκ. από το Δωδεκαδάκτυλο όμως πρόσφατες δημοσιεύσεις αναφέρουν διατροφική ανεπάρκεια στα 200 cm έτσι ορισμένοι χειρουργοί προτιμούν να μετρούν μόνο 150 εκατοστά μακριά από τον σύνδεσμο Treitz (τέλος Δωδεκαδακτύλου αρχή της Νήστιδας), εάν το προεγχειρητικό ΒΜΙ είναι μικρότερο από 50 kg / m2.

Η αναμενόμενη απώλεια βάρους είναι τουλάχιστον συγκρίσιμη με εκείνη της Roux en Y Γαστρικής παράκαμψης. Το ίδιο ισχύει και για την επίλυση της συννοσηρότητας, ιδίως του διαβήτη.

Οι ασθενείς μετά από τη συγκεκριμένη παράκαμψη χρειάζονται συμπληρώματα διατροφής, συγκρίσιμα με εκείνα που δίνονται μετά από την RnY Γαστρική παράκαμψη, όμως εδώ υπάρχει υψηλότερος κίνδυνος ανεπάρκειας σιδήρου και λιποδιαλυτών βιταμινών.

Ο αριθμός των γαστρικών παρακάμψεων μιας αναστόμωσης που εκτελούνται παγκοσμίως αυξάνεται σταθερά καθώς έχει αποδειχθεί ότι είναι μια επέμβαση τεχνικά απλή, ασφαλής και αποτελεσματική. Είναι μια τεχνική που παρέχει μόνιμη απώλεια βάρους, αναθεωρείται εύκολα μετακινώντας την αναστόμωση και αν χρειαστεί είναι αναστρέψιμη.